一九八六年，马林县发生了一场针对验尸调查员是否应该享有与警察和消防员同等安全退休福利的骚动。由于工作的特殊性带来的危险，警察和消防员的养老金略高于县里的其他雇员。此外，一旦他们在工作期间出现任何严重的健康问题，例如心脏病或胃癌，则会自动认定这些健康问题与工作相关，也会得到全面保障。作为验尸官，金迪奇医生提出，他的调查员应该享受类似的待遇。他们像警察一样携枪，像消防队员一样必须在半夜从深度睡眠里清醒过来，跳下床，急速赶往现场。另外，调查员每次前往圣昆廷，都面临生命危险，因为囚犯经常在开放区域不带镣铐行走。

即便只有三名调查员，县管理员也不想承担任何额外支出，金迪奇的要求被拒绝了。他甚至被告知，如果调查人员去圣昆廷会有危险，他们就不应该去。结果从那时起，监狱内的所有尸检工作都在外部的医院或太平间进行。

萨米·马歇尔的尸体便是从圣昆廷移送到外部的。一九九七年六月，他被五名狱警强行抬出牢房。三名大块头狱警在牢房内制服他，两名女性狱警在外部观察。霍姆斯当时是助理验尸官，他手下的调查员之一唐·科尼什便是在太平间检查萨米尸体的人。科尼什注意到萨米的脸部、双手、单膝有轻微擦伤，指甲也有断裂。此外，萨米的鼻子里流出了清澈的液体。

霍姆斯检查了科尼什的书面报告，以及随后由监狱工作人员提交的书面报告。根据看守的证词，当三名狱警来到萨米的牢房时，他把自己锁在房里，紧紧抵住牢门。警察拿出辣椒油喷雾（俗称胡椒喷雾）制服了他，把他拖出了牢房。没过多久，萨米突发急病死亡。在霍姆斯看来，这显得很不合理，于是他要求监狱官员允许采访选定的工作人员。

事情很微妙，霍姆斯知道他必须处处小心、不指责任何人的过失。他要判定狱警是否严格遵守了监狱规章，萨米之死是否难以避免。要做到这一点，他需要查明一个没有明显健康问题的男子何以在被带出牢房的时候身亡。

萨米·马歇尔，五十一岁，非洲裔美国人，大块头。他因在洛杉矶杀害妓女，被关押在圣昆廷将近十年。三名精神科医生做证说他心智不够健全，但法官最终不予采纳。监狱里的心理学家随后诊断萨米为“活跃的精神病患者”，而且他的病情是长期的。

霍姆斯说：“萨米有一些超重，但仍然强壮无比。他只受过小学教育，容易分不清状况，有时还疑神疑鬼。当狱警告诉他要把他移到其他牢房时，他没有听明白。他很长一段时间都住在这间牢房，不想离开，也没有人告诉他为什么要搬走。”

在四天的时间里，霍姆斯和一名主要参与者以外的所有人都谈过了。唯一的例外是一名惩教人员，这名狱警最近受了伤，已经离开了圣昆廷。

霍姆斯在每次面谈一开始，便解释说他的目的是更深入地了解萨米之死的情况。他说，书面报告描述了每个人的行为，但没有包括任何口头语言、感受以及对事件发展的印象。此外，尸检和毒理学报告没有对萨米的死因做出解释。霍姆斯试图查明萨米当时是否正处于一种被称为“兴奋性神经错乱”的状态。在该状态下，人会变得焦虑不安、语无伦次、过度活跃并展现出非凡的力量，从报告的描述中可以看出，犯人可能出现了这些特征。

其中三名惩教人员十分坦率，并表示愿意协助霍姆斯的调查。一名男性狱警不愿回答霍姆斯的问题，并说他在评论整起事件前需要参考他的书面报告。所有人都说他们对萨米的死倍感惊讶，觉得太过突然。他们每个人事前都有将犯人“请”出牢房的经历，而且也不是第一次把萨米“请”出牢房。

此时霍姆斯已经对惩教人员的行事方式有了一定的了解。“监狱处理不服从命令的囚犯，”他说，“靠的是高压政策，萨米也十分了解。狱警轻轻打开牢门时，并不会开得很大，他们从几英尺远的地方喷洒胡椒喷雾，喷到萨米的脸上。喷雾会刺激人的眼睛、引起疼痛、催泪并带来短时的失明。他们说，按照规定，每次喷洒是两秒钟，两次之间需有合理的间隔。而他们每个人都一齐喷向萨米，一喷就是数次，很有可能每次都超过了两秒钟。”

萨米的眼睛灼热起来，不用怀疑，他一定觉得喉咙像着了火一样。他把床垫挡在自己面前试图阻止喷雾，但是狱警们把床垫扯了下来，继续对他喷洒胡椒喷雾。他努力把狱警推出牢房——三个大汉，个个比萨米年轻又强壮。一度有几秒钟，萨米成功了，但三名狱警一齐上明显强过他，他们把萨米推倒在地，两个人把他摁在地上，另外一个人用膝盖顶着萨米的后背。

“萨米的体重超过四百磅。”霍姆斯说，“横膈膜被挤压——对于一个年纪较大的超重男人来说是最糟的情况——何况是被一阵狂喷后，面部朝地，全身重量都压在胸口。”

萨米不停地说：“我透不过气了！透不过气了！”但是狱警选择了无视，认为这是萨米让他们松懈的伎俩。

背部被膝盖顶着，肩膀、手臂和腿被摁住，萨米被戴上手铐，然后又上了脚铐。正如霍姆斯在他的补充报告里写的那样：“大约在这一时刻，马歇尔开始出现癫痫发作或惊厥的迹象，虽然这不是一种剧烈的反应，多数情况下都被描述成不受控制的颤动。没有呕吐、干呕或剧烈颤抖。”

萨米面部朝下，贴着水泥地板，“像猪一样蜷缩着。”霍姆斯说。其中一名女狱警建议把萨米转过身来，大家照做了。然后一个担架被弄进牢房，萨米被抬到了担架上。所有狱警都说，萨米从牢房到医务室途中与他们的谈话很连贯。霍姆斯觉得这一点非常可疑。通过与其他监狱工作人员的交谈，霍姆斯得知萨米很少与任何人交流，真的交谈起来，表达也往往“含混不清”。有几个人说他们从未听过萨米说话。

萨米一到医务室，就被套上了一张纸质面具。他的嘴血迹斑斑，大家都知道他以前曾对监狱的工作人员吐痰。霍姆斯不清楚医务室里每个人在那之后都做了什么，虽然每个人都提交了涉及该事件的正式报告。有六到八人照顾萨米，包括三名惩教人员（因为萨米是死刑犯）、一名护士和一名医师。霍姆斯与医护人员交谈，他们说测了两次萨米的血压——但这好像是他们唯一做过的事情。根据描述，萨米的呼吸微弱而不吃力。进入医务室二十分钟后，萨米被接上了心脏电击器，显示出一条平整的心电图，他已经没有了脉搏。

霍姆斯在萨米的病史里并没有发现任何已知的心脏病，他在圣昆廷多年来也没有接受过任何心脏药物治疗。霍姆斯认定，萨米刚到达时，监狱的医师已经获取了血压、脉搏和呼吸的数据，这远远早于萨米被确认死亡的时间。医生没有实施过心肺复苏术，霍姆斯怀疑萨米的癫痫发作可能被误诊为心脏骤停了。

霍姆斯注意到，萨米并没有因意外或其他方式窒息，没有因失去意识而缺氧。在这种情况下，脑细胞会由于缺氧而开始死亡。尸检显示，除了预期的喉部黏膜表层充血以外，没有发现异常。

霍姆斯无法联系到其中一名工作人员，因为他已经不在监狱工作了——他是一名监控人员。如果能看到萨米从牢房被“请”出的画面，将有助于评估整起事件的发生和顺序。可是霍姆斯被告知监控设备“出现故障”，所以没有任何胶卷。

在萨米去世后两个半月，霍姆斯收到了对萨米进行的类胰蛋白酶的测试结果。类胰蛋白酶是一种血液中的物质，数值升高表明存在过敏性反应——过敏反应会导致血压突然猛烈下降，有时会致命。有研究表明，经常食用贝类和海鲜的人，也有可能突然开始对海鲜过敏，然后因此危及性命。萨米的类胰蛋白酶水平超出了正常范围，所以霍姆斯认为，萨米对辣椒油喷雾有过敏反应，毕竟在移出牢房和在医务室的过程中都没有触及其他物质。

在随后的正式讯问期间，霍姆斯表示萨米的死亡存在他杀的可能——过量使用的胡椒喷雾、萨米因自身重量造成的横膈膜收缩、数次求救说自己透不过气、没有已知的心脏病，以及缺乏适当的医疗护理，都是他杀的间接证据。霍姆斯确信萨米之死并非偶然或其他自然原因，显然也不是自杀。然而警察和地方检察官都不愿意提出指控。而狱政官员得出的调查结论则是萨米死于激烈活动，因为他体重超重，心脏难堪重负。最终狱警和医务人员被免职，霍姆斯在死亡方式一栏写下了“未确定”。他对此感到很难过，直至今日仍然感到后悔。

“狱警是共谋，体制也是共犯。”他说，“我并不是要为囚犯或其他做坏事的人辩护，我要维护的是用正确的方式办事，而他们却用了错误的方式。萨米·马歇尔不该丧命，尤其不应该在从一间牢房转移到另一间牢房的时候丧命。”

霍姆斯早年学到的经验一直在他脑海中浮现。“当戴着警徽的人说坐下而你没有坐下时，他会觉得自己的权威受到了挑战，事态升级就是从那一刻开始。事情本不该如此，他们应该请一位法律顾问来告诉萨米，‘听话是对你自己好。’大家都认识萨米，他已经入狱多年。大家也知道他没受过良好教育。虽不能说他是傻瓜，但其实也相差无几。”

萨米有一个住在南方的兄弟。当霍姆斯告诉他萨米去世的消息时，他无法理解为什么。

“萨米不是一个暴力的人。”他说，事实证明他说得没错。

“萨米是一个大块头。”霍姆斯说，“而且被判犯有谋杀罪。他除了精神上发生过一些小插曲之外，并没有对任何人造成威胁。”

在萨米去世前四个月，加州最高法院一致推翻了他的死刑判决。这是五年来法院仅有的两次找到证据并撤销死刑判决的其中一次（这期间法院判处了八十四起死刑）。撤销的原因是萨米的律师，一名叫荣·斯利克的律师从未告诉陪审团，在受害者的尸体被发现之前，有人目击到另一名男子离开谋杀现场。斯利克也从未告诉陪审团，受害者阴道中发现的精液与萨米的DNA不匹配。事实上，斯利克在没有请出任何一个证人的情况下就停止了举证。

萨米的判决被撤销后，也从来没有人通知他。他的律师发来的信件被原封不动地退回。与此同时，萨米日复一日坐在他的牢房里，在钢床上来回摇摆，坚信监狱的工作人员正在给他的食物下毒，他的律师也与他们密谋。真实情况和他想得相差无几。